La maladie à cytomégalovirus (CMV) est décrite principalement chez des patients immunodéprimés. De rares observations sont décrites chez des sujets immunocompétents. Chez les patients atteints de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), une infection à CMV peut induire des poussées. L’association entre les infections à CMV et la thrombopénie immunologique (TI) est décrite dans la littérature ainsi qu’entre MICI et TI [1DiMaggio D., Anderson A., Bussel J.B. Cytomegalovirus can make immune thrombocytopenic purpura refractory Br J Haematol 2009 ;  146 : 104-112 [cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Cependant, l’association d’une TI au cours d’une colite à CMV dans un contexte de MICI n’a jamais, à notre connaissance, été rapportée. Nous rapportons le cas d’une patiente aux antécédents de MICI ayant présenté une TI résistante dans un contexte de maladie à CMV. Une femme de 36 ans est adressée pour une thrombopénie à 8 G/L. Son unique antécédent était une rectocolite hémorragique, sans suivi, traitée par cures d’acide 5-aminosalicylique ponctuelles. Deux semaines avant la consultation, elle avait présenté un tableau clinique digestif associant fièvre, douleurs abdominales et diarrhée. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien retrouvait une pancolite traitée par ciprofloxacine pendant 5jours dans l’hypothèse d’une colite infectieuse. La thrombopénie était découverte sur la biologie réalisée en ville devant la présence de pétéchies. Une corticothérapie à 1mg/kg avait été débutée en ambulatoire. Dans le bilan étiologique, la sérologie CMV était en faveur d’une primo-infection. L’examen clinique retrouvait une hépato-splénomégalie et un score de Khellaf à 3 avec des pétéchies touchant les 4 membres. Devant la persistance de troubles digestifs sans amélioration de la thrombopénie à j12 des symptômes, un traitement par immunoglobulines intraveineuses (Ig IV) 1g/kg associé à deux blocs de dexaméthasone 40mg en per os a été réalisé en vue d’une rectosigmoïdoscopie avec biopsies rectales afin de documenter une colite à CMV. Le myélogramme confirme l’origine périphérique de la thrombopénie. Le reste du bilan étiologique (électrophorèse des protéines sériques, auto-immun, virologique, CMF sur sang et moelle, scanner TAP, clone HPN) ne retrouvait pas d’autre étiologie qu’une PCR CMV positive à 4,9 log UI/mL compatible avec une maladie à CMV. Au total, 6 perfusions d’Ig IV en 11jours ont été réalisées, en parallèle de la dexaméthasone, devant la majoration du syndrome hémorragique (score de Khellaf à 13 avec bulles hémorragiques et ménométrorragies), sans amélioration de la thrombopénie restant à un seuil<20 G/L et ne permettant pas la réalisation des biopsies digestives. Devant la forte suspicion de colite à CMV compliquée d’une TI satellite, du ganciclovir IV a été introduit à j8 de la prise en charge. La PCR CMV était négative à j8 du traitement sans efficacité sur la thrombopénie. Un traitement par prednisone à 1mg/kg a été à nouveau introduit à j8 de ganciclovir avec une réponse initiale jusqu’à 35 G/L, puis une nouvelle rechute à 8 G/L. À j26 de la prise en charge, devant cette TI corticorésistante, un traitement de seconde ligne par eltrombopag 50mg/j pendant 14jours puis 75mg/j est introduit (j10 de négativation de la PCR CMV). Le traitement a permis l’obtention d’un taux de plaquettes stable à 28 G/L à j15, une rémission complète à j48 de l’introduction, sans rechute lors de la décroissance de l’eltrombopag, actuellement à la posologie de 50mg/j. Les TI satellites des MICI et des infections à CMV sont associées à une résistance aux traitements standards (IgIV, corticothérapie) [1DiMaggio D., Anderson A., Bussel J.B. Cytomegalovirus can make immune thrombocytopenic purpura refractory Br J Haematol 2009 ;  146 : 104-112 [cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Dans ces situations, des rémissions complètes avec guérison sans rechute de la TI ont été décrites après traitement de la maladie sous-jacente (poussée inflammatoire intestinale, infection à CMV). Dans notre cas, le traitement du CMV n’a pas permis une évolution favorable de la TI, et ce, malgré la reprise de la corticothérapie après traitement de l’infection à CMV. L’introduction des AR-TPO a permis l’obtention d’une rémission complète de la TI. Actuellement, 2 cas rapportent l’efficacité des AR-TPO sur des TI associées au CMV. Le premier cas rapporte l’utilisation de l’eltrosmbopag à 3 mois d’une prise en charge de TI associée au CMV en échec de traitement (ganciclovir, globulines hyper-immunes et cures d’Ig IV) malgré une PCR indétectable à 1 mois. L’eltrombopag a permis l’obtention d’une rémission complète en 11 semaines à la dose de 50mg/j [2Simpson J.D., Matthews G.V., Brighton T.A., Joseph J.E. Cytomegalovirus-associated thrombocytopenia treated with thrombopoietin receptor agonist: brief communications Intern Med J 2016 ;  46 : 1096-1099 [cross-ref]

Cliccare qui per andare alla sezione Riferimenti]. Le second cas rapporte une rémission complète à 1 mois de traitement par romiplostin et valganciclovir d’une TI satellite d’une infection à CMV avec résistance aux traitements standards (dexaméthasone, solumédrol, IgIV) à j10 de l’infection à CMV [3Flores-Chang B.S., Arias-Morales C.E., Wadskier F.G., Gupta S., Stoicea N. Immune thrombocytopenic purpura secondary to cytomegalovirus infection: a case report Front. Med 2015 ;  2 :

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L’utilisation des AR-TPO peut être une option thérapeutique efficace en traitement d’une TI associée au CMV et résistante aux traitements standards et au ganciclovir.